Formulaire de Demande d'Assistance Equine

Ces subventions sont RESERVEES AUX PROPRIETAIRES DE CHEVAUX qui ont besoin d'aide.

REMARQUE : Les demandes sont acceptées jusqu’à 30 jours avant ou après l’intervention.

Si vous demandez une assistance pour plusieurs équidés, veuillez remplir une demande distincte pour chacun d’eux.

Les subventions sont accordées uniquement pour les équidés, définis comme suit : chevaux, ânes, mules, bardots, poneys, zèbres et zébroïdes.

Trois photos du cheval bénéficiant de la subvention (une de chaque côté et une de sa face) sont requises à des fins d'identification.

Pour quelle subvention postulez-vous?

Prénom

Nom de Famille

Adresse (y compris la ville et la province)

Adresse Courriel

Téléphone

Expliquez-nous pourquoi vous avez besoin d'une aide financière.

Nom du Cheval

Race

Couleur

Sexe

Âge

Depuis combien de temps possédez-vous ce cheval?

Il est important de partager l'histoire de chaque équidé que nos subventions aident. Nous comprenons que vous ayez peut-être recueilli votre équidé. Si tel est le cas, racontez-nous son histoire et comment il est arrivé chez vous.

Quelles sont les raisons pour lesquelles cet équidé nécessite une euthanasie sans souffrance (par example, décrivez ses problèmes de santé ou de comportement)?

Les dossiers vétérinaires sont-ils disponibles? Nous pourrions souhaiter confirmer le diagnostic.

Photos du cheval (3 au total - une de chaque côté et une de la tête)

Date approximative de l'intervention

Nom du cabinet/de la clinique vétérinaire

Nom du vétérinaire qui effectuera l'intervention

Site web du cabinet/clinique vétérinaire

Numéro de téléphone du cabinet/de la clinique vétérinaire

Adresse courriel du cabinet/de la clinique vétérinaire

Autorisation et décharge: J’accepte de fournir des photos, des vidéos, des factures et d’autres documents, au besoin, pour satisfaire aux conditions d’obtention d’une subvention de Horse Aid Canada.

Communiqué de presse: J'autorise Horse Aid Canada à utiliser des photos, des vidéos et des informations à propos du ou des équidés pour lesquels je reçois une subvention à leur discrétion, dans le but de sensibiliser le public à leurs programmes de subventions et d'aider ainsi davantage d'équidés.

Communication des dossiers de santé: J'autorise la communication de tous les dossiers de santé disponibles concernant l'animal bénéficiaire de la subvention.

Signature

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